כיבים מאוד כואבים 

Recurrent Aphthous stomatitis

מיכל אטיאס, R.D.H

המילה אפטה ביוונית "Aphtai " ,משמעותה שורף .במאה הרביעית לפני הספירה,היפוקרט השתמש במילה זו בפעם ראשונה כדי לתאר כיב שורף .אטיולוגיה לכיבים אפטותים אינה ידועה אבל כרוכים לה גורמים רבים.Recurrent Aphthous Stomatitis הוא השם המצביע על כיבים חוזרים באופן כרוני.
האפטות הינן כיבים המופעים כנגעים הכואבים והנפוצים ביותר בחלל הפה (לשון,רצפת הפה,רירית הלחיים,שפתיים).כיב זה מתואר כנגע בצורה אליפטית,צבעו בהיר מעט צהבהב ובהיקיפו מעגל אדמומי.כאבים חזקים ותחושת שריפה הם התלונות העיקריות.הכאבים נעלמים לעתים לאחר יומיים.לעומת זו לאחר שבוע עד חמש עשרה ימים הכיבים לא משאירים צלקת.
במאמר של ד"ר יהודה צדיק וד"ר רקפת צ'רנינסקי "דלקת אפטותית חוזרת " דווח ש 40% מהילדים סובלים מאפטות והסיכוי עולה ל-90% אם אחד מההורים סובל מהתופעה זו.

ניתן לסווג את האפטות לשלוש קבוצות.קלסיפיקציה זו מאפשרת לנו לזהות באיזה קבוצה האפטה שייכת :כל קבוצה נבדלת במראה הקלינית ובטיפול .קבוצה ראשונה מכונה אפטה קטנה (Minor aphthae או Mikulicz

מהווה 80% מכל האפטות.קוטר האפטה נע בין 0.5 מ"מ לסנטימטר אחד.היא מופיעה בכל אתר בחלל הפה חוץ מרירית עם קרטין (כלומר לא בחיך הקשה ולא בחניכיים)ולא משאירה צלקת.
קבוצה שניה מכונה אפטה גדולה ( Major aphthae ).מהווה 10% מכל האפטות.קוטר של אפטה גדולה נע בין סנטימטר אחד לשלושה סנטימטרים.היא מופיעה בכל אתר בחלל הפה כולל רירית עם קרטין (גב הלשון וחיך).לאחר ריפוי הן משאירות צלקת.
קבוצה שלישית מכונה הרפטיפורם אפטות (Herpetiform ulcers ).מופיעה קבוצה של הרבה כיבים קטנים (0.5 מ"מ עד 3 מ"מ) בכל חלל הפה כולל מוקוזה עם קרטין.מהווה 5% מהאפטות.אחרי ריפוי אין צלקת.
קיימות השערות שכרוכות לכיבים האלה:

גורם טראומטי -יאטרוגני
כאשר נושכים את השפה או הלחי במהלך אכילה. לאחר טיפולי שיניים .

גורם גנטי
כאשר קיימת סיפור משפחתי האפטות יכולות להופיע לראשונה בגיל צעיר מאוד.

גורם נפשי
במאמרו של Pedersen A. Psychologic stress and recurrent aphthous ulceration ? " דווח ש לא הוכח עדיין קשר בין חיי לחץ לדלקת אפטותית חוזרת (RAS )למרות שהתופעה נמצאת אצל סטודנטים לקראת מבחנים או אנשים בלחץ .

אלרגיה לאוכל מסויים או חומרים
אלרגיה לאוכל מסויים או חומרים אכילת שוקולדים,בוטנים,תותים,גלוטן,תפוז,לימון,שקדים, יכולים להשפיע על הופעת האפטות. חומר הנצא במשחות שיניים ובשטיפות מי פה בשם Lauryl Sulfate Sodium (SLS ). הרירית האורלית רגישה לדטרגנט הזה כי הוא גורם לגירוי ויובש הריריות. חומרים ברפואת שיניים נחשבים גם כאלרגניים: אמלגם או ניקל.למשל לאחר הדבקת מכשור אורטודנטי גילו הופעת כיבי אפטות.

גורם הורמונלי
בדרך כלל האפטות מופיעות בזמן המחזור החודשי.

הפסקת עישון
הפסקת עישון קיימת שכיחות מאוד נמוכה של אפטות אצל המעשנים.במאמר של Grady D. "Smokeless tobacco use prevents aphthous stomatitis" מדווחים שעישון סיגריה מונע התפתחות אפטות בגלל הגדלת קרטין ברירית הפה.

גורם מטבולי
חוסר ברזל,חומצה פולית,אבץ,וויטמיני B .

גורם אוטואימוני
מערכת חיסונית חלשה עשויה להגביר את החשש להופעת אפטות בפה.

גורם תרופתי
NSAIDs(למשל Ibuprofen ) וחוסמי ? (קבוצת תרופות משמשות להסדרת קצב הלב במקרים של הפרעות קצב, להפחתת לחץ-הדם).

גורם פתוגני
נחקר הקשר בין האפטות לחיידק ה-Pylori Helicobacter שגורם לכיבי קיבה אך לא מצאו השפעה. אצל חולי איידס הנגעים האפטותים חמורים יותר ויכול להתפתח כל סוג של אפטה בכל אתר בפה.

גורם פתולוגי
אבחנת הדלקת האפטותית חוזרת מבוססת על לקיחת אנמנזה כדי לשלול מחלות אחרות בהן מופיעות אפטות.כמו מחלת קרוהן,סנדרום Behcet ,איידס,ניוטרופניה ( ירידה בכמות הניוטרופילים),תסמונת ע"ש מרשל ?PFAPA שמאופיין בחום.השם מורכב מראשי התיבות של הסימנים המייחדים את הסינדרום הזה: PF Periodic Fever A- Aphthous stomatitis P- Pharingitis A- Cervical Adenitis .

בדיקה קלינית ובדיקת דם הן חשובות לאיתור הבעיה לשלילת המחלה (פמפיגוס, פמפיגויד, אריתמה מולטיפורמה, ליכן פלנוס).
כיבי אפטות אינן גורם להדבקה אבל דורשות אבחון אם הן חוזרות!
Idiopathic זו מילה באנגלית שBarrons RW השתמש כדי להצביע על גורם שאינו ידוע כמו הגורם של ה RAU (Recurrent aphthous ulcers ).מצויין במאמרו ? Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers " שהטיפול הראשוני ל RAU הוא הפחתת הכאב,ריפוי מהיר ושיקום של הריריות האורליות.הטיפול המשני כולל הפחתת הופעת האפטות וחומרתן (כולל זיהום משני).
בדרך כלל האפטות מתרפאות מעצמן.אך כאשר הן גדולות ושורפות קיימות טיפולים להפחתת הכאב.
יש לציין שהטיפולים מפחיתים את תסמיני הכיבים אבל לא מביאים לריפויהם.
קיימים טיפולים אחרים שונים כמו:
- הנחת מלח שולחן על הכיב עצמו.המהלך הזה כואב מאוד אבל מחטא ומקל על על הכאבים.
- חלב עזים מוכר כמרפא את האפטות ומקל על הכאבים ( מדובר על חלב מפוסטר).
- משקאות המכילות קמומיל,תה או חליטות שונות.
- נטילת ויטמיניםC ,B קומפלקס,אבץ,ברזל,חומצה פולית.
- הנחת קרח על האפטה כדי לאלחש את המקום.
- הגיינה אורלית טובה נדרשת.

האפטות עדיין נשארות נושא פתוח ומסתורי לרופאים.הפציינטים מתלוננים על כאבים למרות הטיפול.לפי ד"ר צדיק וד"ר צ'רנינסקי הופעת הכיבים "מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי לרופא שיניים בקהילה".לקיחת אנמנזה , הבחנה נכונה הן שני גורמים חשובים לטיפול מדוייק.




References:
Aphthous ulceration: Journal of the Royal Society of Medicine Volume 77 January 1984.

Psychologic Stress and Recurrent Aphthous ulceration-Pedersen A.-Dental Department , Rigshospitalet,Copenhagen,Denmark.(Pubmed-index for Medline).

Recurrent Aphthous Stomatitis and Smoking-Tuzun B, Wolf R , Tuzun Y , Serdaroglu S.-Department of Dermatology , Trakya University , Medical Faculty , Edirn , Turkez. (Pubmed-index for Medline).

Herlofson BB, Barkvoll P. Sodium lauryl sulfate and recurrent aphthous ulcers. A preliminary study. Acta Odontologica Scandinavica 1994;52:257-259. Oslo. ISSN 00016357.

Smokless Tobacco use prevents Aphthous Stomatitis ? Grady D , Ernster VL, Stillman L , Greenspan J. Department of Epidemology and Biostatistics , School of Medicine , University of California-San Francisco.(Pubmed-index for Medline).

The Diagnosis and Management of Recurrent Aphthous Stomatitis ? A Consensus Approach ? Crispian Scully , C.B.E. ,M.D.,F.R.C.Path.,F.Med.Sci.,Meir Gorsky ,D.M.D. and Francina Lorzada ? anaur, D.D.S., M.S., M.P.H.

Aphthous ulcers ? Nancy Burkhart. R.D.H.Tulsa : May 2007 . Vol 27 ,Iss 5 ;pg 60,3pgs.

Mosby?s ? Comprehensive Review of Dental Hygiene ? Second Edited ?Edited by Michele Leonardi Darby,B.S.D.H,M.S. and Eleonor J .Bushee ,B.S ,D.D.S ,F.A.C.D ,F.A.D.I.

Oxford Handbook of Clinical Dentistry .David A . Mitchell and Laura Mitchell .Second Edition.

Aphthous Ulcers -Author: Crispian Scully, MD, PhD, CBE, MDS, MRCS, FDSRCS, FDSRCPS, FFDRCSI, FDSRCSE, FRCPath, FMedSci, FHEA, FUCL, DSc, DChD, DMed(HC), Professor, Director of Special Projects, Eastman Dental Institute for Oral Health Care Sciences; Professor, Special Needs Dentistry, University College; Professor, Oral Medicine, Pathology and Microbiology, University of London.

"דלקת אפטותית חוזרת": ד"ר יהודה צדיק, המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים. ד"ר רקפת צ'רנינסקי, מומחית לרפואת הפה, אחראית המרפאה למחלות ריריות הפה, המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים.

American Journal of Health-System Pharmacy, Vol 58, Issue 1, 41-50 - American Society of Health-System Pharmacists -Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers- RW Barrons .